Psychodynamische Benaderingen Om Depressie Te Begrijpen

2024 Auteur: Harry Day | [email protected]. Laatst gewijzigd: 2023-12-17 15:51

Ik denk dat men moet beginnen met het concept van de psychodynamische benadering, wat het is in tegenstelling tot de klassieke benadering van nosologieën en aandoeningen die in de psychiatrie worden gebruikt. Psychiatrie als wetenschap is volgens Karl Jaspers, de grondlegger van de algemene psychopathologie, gebaseerd op de zogenaamde fenomenologische of beschrijvende benadering, waarvan de essentie is "het identificeren van echte, te onderscheiden verschijnselen, het ontdekken van waarheden, het testen ervan en ze duidelijk te demonstreren. Het studiegebied van de psychopathologie is alles wat tot het gebied van het mentale behoort en kan worden uitgedrukt met behulp van concepten, wat een constante en in principe begrijpelijke betekenis heeft. Het onderwerp van psychopathologisch onderzoek zijn de feitelijke, bewuste gebeurtenissen van het mentale leven." Het doel van de psychiater is een gedetailleerde beschrijving van de bij de patiënt waargenomen symptomen en verdere opbouw op basis van een syndromologische diagnose. Op zijn beurt is de taak van de psychotherapeut, wiens werk gebaseerd is op een psychodynamische benadering, om te zien wat er achter de façade van de patiënt zit, om te begrijpen wat erachter zit, verder gaan dan de symptomen en diagnose. Volgens Jaspers is “psychotherapie een poging om de patiënt door emotionele communicatie te helpen tot in de laatste diepten van zijn wezen door te dringen en daar een basis te vinden van waaruit hij op het pad van genezing kan worden gebracht. De wens om de patiënt uit de staat van angst te halen wordt erkend als het vanzelfsprekende doel van de behandeling."

Uiteraard rijst een logische vraag: waarom is dit onderwerp gekozen? Ten eerste kan men niet anders dan het duidelijk stijgende aantal patiënten met depressieve stoornissen van een ander register opmerken, zowel neurotische depressies als diepe psychotische depressieve stoornissen; ten tweede komen we in de praktijk vaak een situatie tegen waarin ondanks alle toegepaste behandelmethoden, namelijk farmacotherapie (met name de combinatie van antidepressiva met stimulerende neuroleptica, benzodiazepinen, normotitica, biostimulantia, etc.), psychotherapie, PTO etc., het verwachte effect van therapie wordt nog steeds niet waargenomen. Natuurlijk wordt de patiënt beter, maar we zien nog steeds geen definitieve vermindering van depressieve symptomen. Het is normaal om aan te nemen dat het begrip van depressie onvolledig is. Dus, naast het bestaan van psychodynamische theorieën over het ontstaan van schizofrenie en affectieve stoornissen, zijn er ook theorieën over het ontstaan van depressie. Hier kun je je de uitspraak van Freud herinneren: "De stem van de rede is niet luid, maar hij dwingt zichzelf te luisteren … Het koninkrijk van de rede is ver, maar niet onbereikbaar ver …"

Voor het eerst werden de psychodynamische aspecten van de depressieve toestand onderzocht door Z. Freud en K. Abraham, die het optreden van depressie in verband brachten met de situatie van verlies van een object (voornamelijk van de moeder). Een paar woorden moeten hier worden gezegd over het begrip "object". In de psychoanalyse kan een object een subject, een deel van een subject, of een ander object/deel ervan betekenen, maar het object is altijd bedoeld als een bijzondere waarde. Volgens J. Heinz wordt het object opgevat als levensambities/illusies. Het object wordt altijd geassocieerd met een aantrekkingskracht of bevrediging van een of andere drijfveer, is altijd affectief gekleurd en heeft stabiele tekens. Als gevolg hiervan is er vervolgens, onder invloed van provocerende factoren (psychogene, fysiologische, omgevingsfactoren, enz.), Er is een regressie naar de vroege stadia van psychoseksuele ontwikkeling, in dit geval naar het stadium waarin pathologische fixatie ontstond, in vooral voor orale de sadistische fase, wanneer alle driften van het kind zijn geconcentreerd op de moeders borst - dit primaire en belangrijkste object in dat stadium. Een van de beroemdste uitspraken van Freud zegt dat er twee basisgevoelens in de moederborst te vinden zijn: liefde en honger. Het verlies van een object raakt in de eerste plaats precies deze gevoelens (vanuit dit oogpunt kunnen zowel anorexia als boulimia worden beschouwd als een soort gedragsequivalent of een conversieversie van depressie)

Laten we ons nu eens proberen voor te stellen hoe een toestand van depressie ontstaat. Het verloren voorwerp wordt in het Ego geïntrojecteerd, d.w.z. wordt tot op zekere hoogte met hem geïdentificeerd, waarna het ego in 2 delen wordt gesplitst - het ego van de patiënt zelf en het deel dat wordt geïdentificeerd met het verloren voorwerp, met als resultaat dat het ego wordt gefragmenteerd en zijn energie verloren gaat. Op zijn beurt verhoogt het Super-ego, dat hierop reageert, de druk op het Ego, d.w.z. persoonlijkheid, maar als gevolg van het verlies van integratie en differentiatie van het laatste ego begint het op deze druk meestal te reageren als het ego van het verloren object, waarop alle negatieve en ambivalente gevoelens van de patiënt worden geprojecteerd (en de afgebroken” deel dat tot zijn eigen Ego behoort is verarmd en geleegd), dit is waar het gevoel van leegte waar onze depressieve patiënten zo vaak over klagen. Als gevolg hiervan concentreren negatieve gevoelens gericht op het verloren (waargenomen als verraderlijk, walgelijk) object zich op zichzelf, wat zich klinisch manifesteert in de vorm van ideeën van zelfspot, schuldgevoelens, die soms het niveau bereiken van overgewaardeerde, waanvoorstellingen.

Terugkerende stemmingsstoornissen wanneer de vraag is: "Ben je ergens overstuur van?" natuurlijk bij iedereen bekend. Deze stoornissen hebben een of andere reden, meestal rationeel, vatbaar voor analyse en verklaring. Tijdens dergelijke perioden voelt of vertoont een persoon een afname van de algehele energie, enige lethargie, onderdompeling in zichzelf, een bepaalde vastloper op een psychotraumatisch onderwerp met een duidelijke beperking van interesse in alle anderen, een neiging om met pensioen te gaan of dit onderwerp te bespreken met iemand dichtbij. Tegelijkertijd lijden zowel prestaties als zelfrespect, maar we behouden het vermogen om te handelen en met anderen om te gaan, om onszelf en anderen te begrijpen, inclusief de redenen voor ons slechte humeur, volgens Freud is dit een veelvoorkomend verdriet.

Melancholie daarentegen, d.w.z. ernstige depressie (equivalent) is een kwalitatief andere aandoening, het is een verlies van interesse in de hele buitenwereld, een alomvattende lethargie, onvermogen om enige activiteit uit te voeren, gecombineerd met een afname van het zelfrespect, wat tot uiting komt in een eindeloze stroom van verwijten en beledigende uitspraken over zichzelf, die vaak uitgroeien tot een waangevoel van schuld en de verwachting van straf voor hun echte of fantasiezonden = de majestueuze verarming van het ik, volgens Freud, tijdens verdriet, "de wereld wordt arm en leeg", en met melancholie wordt het zelf arm en leeg. Hier moet een mogelijke cognitieve fout van de therapeut worden opgemerkt: niet pijnlijke verbeelding is de oorzaak van het lijden van de patiënt, en een gevolg van die interne (meestal onbewuste) processen die hem verslinden I. De melancholicus steekt zijn tekortkomingen eruit, maar we zien altijd een discrepantie tussen vernedering en zijn echte persoonlijkheid. Aangezien in zo'n toestand het vermogen om lief te hebben verloren gaat, de toetsing van de werkelijkheid wordt verstoord, een geloof in een vervormde werkelijkheid ontstaat, heeft het geen zin om de patiënt van het tegendeel te overtuigen, wat we in dergelijke situaties vaak doen. De patiënt ervaart zo'n reactie van de arts als een diep verkeerd begrip van zijn toestand.

Het is belangrijk om een van de hypothesen over het begin van depressie te noemen: wanneer het object verloren is gegaan (of de relatie ermee is ingestort), maar het subject zijn gehechtheid (libido-energie) er niet van kan losmaken, wordt deze energie gericht op zijn eigen ik, dat daardoor als het ware splijt, transformeert, zich identificeert met het verloren object, d.w.z. het verlies van het object wordt omgezet in het verlies van het ik, alle energie is binnenin geconcentreerd, "geïsoleerd" van externe activiteit en de werkelijkheid als geheel. Maar omdat er veel van deze energie is, zoekt het naar een uitweg en vindt het, transformerend in eindeloze mentale pijn (pijn - in zijn oorspronkelijke geluid, bestaande zonder enige aandacht, aangezien materie, energie, enz.

De tweede hypothese suggereert dat er krachtige agressieve gevoelens ontstaan, gericht op een object dat niet aan de verwachtingen heeft voldaan, maar aangezien dit een object van gehechtheid blijft, zijn deze gevoelens niet gericht op het object, maar opnieuw op het eigen zelf, dat zich splitst. Op zijn beurt legt het super-ego (de instantie van het geweten) een wreed en compromisloos 'oordeel' op aan zijn eigen ik als over dit object dat niet aan de verwachtingen voldeed.

Lijden in het kader van depressie is van een "bekering"-karakter: het is beter om terminaal ziek te zijn, het is beter om elke activiteit volledig te staken, maar alleen om je vijandigheid jegens een object dat nog steeds oneindig dierbaar is, niet te tonen. Volgens Freud gedraagt het melancholische complex zich 'als een open wond', dat wil zeggen. het is niet beschermd tegen externe "infecties" en is aanvankelijk pijnlijk en eventuele complicaties, of zelfs gewoon "aanraken" verergeren alleen de situatie en de mogelijkheid om deze wond te genezen, therapie is ook een variant van "aanraken", die net zo delicaat zou moeten zijn mogelijk en vereist voorafgaande anesthesie met het gebruik van psychotrope geneesmiddelen.

In de werken van K. Abraham ontmoeten we het feit dat depressie werd begrepen in de context van de geschiedenis van de ontwikkeling van het libido, d.w.z. geschiedenis van aandrijvingen. Het verlies van een object leidt tot absorptie, introjectie van het object van liefde, d.w.z. een persoon kan zijn hele leven in oppositie staan met een geïntrojecteerd object (en alle daaropvolgende significante objecten van emotionele gehechtheid). Abraham herkende de strijd van tegenstrijdige impulsen van liefde en haat in het centrum van depressie. Met andere woorden, liefde vindt geen reactie en haat wordt naar binnen geduwd, verlamt, berooft een persoon van het vermogen tot rationele activiteit en dompelt hem onder in een staat van diepe twijfel aan zichzelf.

Opgemerkt moet worden dat het beloop van depressie, net als elke andere geestesziekte, en misschien ook somatisch, zeker een stempel drukt op de structuur van de persoonlijke organisatie, het type, het organisatieniveau van de persoonlijkheid van de patiënt. Als we onze aandacht richten op latere studies over het onderwerp depressieve stoornissen, is het nuttig om de ontwikkelingen van S. Reznik te vermelden, geschetst in de publicatie On Narcissistic Depression, waarmee de auteur een sterk gevoel van teleurstelling en verlies van de meest belangrijk aspect van zichzelf of zijn pathologische ego-ideaal, zijn “de illusoire wereld”, deze toestand wordt ervaren als een concrete fysieke gebeurtenis. In dit geval kan het depressieve huilen van de patiënt zich manifesteren in overmatig zweten, "tranen" die door alle poriën van het lichaam stromen, evenals in zelfmoordfantasieën of -acties (als gevolg van het onvermogen om zonder deze illusoire constructies te leven). De illusoire werkelijkheid concurreert met de alledaagse werkelijkheid, het kan ook een soort illusoire hyperrealiteit in dromen worden (hyper- en surrealisme). In feite worden in een droom normale oneirische hallucinaties waargenomen als leven in een meer dan echte - hyperreële of meer dan echte wereld. Zoals de Italiaanse psychiater S. de Santi schreef: 'een droom kan licht werpen op het materiaal van de illusie'. Het egocentrische zelf beschouwt zichzelf als het centrum van het universum en kan in waanvoorstellingen de innerlijke en uiterlijke werkelijkheid transformeren; in deze staat kan het narcistische pathologische zelf de aard transformeren van alles wat een obstakel wordt voor zijn uitgebreide "ideologische" beweging, delirium is een systeem van ideeën, min of meer georganiseerd.

Nogmaals, wat betreft endogene depressie, obsessief-compulsieve stoornis, delirium, in het begrip van de aanhangers van constructief-genetische psychopathologie Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, het is gebaseerd op de stoornis van de zogenaamde. vitale gebeurtenissen, die zich bij verschillende ziekten alleen extern op verschillende manieren manifesteren. Deze verandering in de fundamentele gebeurtenis wordt "vitale remming", "stoornis van het proces van persoonlijkheidsvorming", remming van "interne timing", een moment van stagnatie in persoonlijke ontwikkeling genoemd. Dus door de remming van het wordingsproces wordt de ervaring van tijd de ervaring van stagnatie in de tijd, de toekomst is er niet meer, terwijl het verleden alles is. Er is niets onbeslist, onbepaald, onopgelost in de wereld, vandaar het delirium van onbeduidendheid, ellende, zondigheid (in tegenstelling tot "psychopathische hypochonders", vragen depressieve patiënten niet om troost en steun), en het heden boezemt angst in. Het vermogen om toekomstige verbindingen met de buitenwereld te verrijken is een voorwaarde voor geluk, terwijl de voorwaarde voor rouw de mogelijkheid is om deze relaties te verliezen. Wanneer de ervaring van de toekomst, onder invloed van vitale remmingen, op niets uitloopt, ontstaat er een tijdelijk vacuüm, waardoor zowel geluk als verdriet onuitvoerbaar worden. Uit dezelfde fundamentele stoornis - remming van het proces van persoonlijkheidsvorming - ontstaan de symptomen van obsessief denken. Deze remming wordt ervaren als iets dat leidt tot de desintegratie van de vorm, maar tot de desintegratie die niet onmiddellijk is, maar het beeld aanneemt van het desintegrerende potentieel van het bestaande zijn. Het mentale leven is gevuld met alleen negatieve betekenissen - zoals dood, vuil, foto's van vergiftiging, lelijkheid. De gebeurtenissen die aan de ziekte ten grondslag liggen, manifesteren zich in het mentale leven van de patiënt in de vorm van specifieke interpretaties, in de vorm van een soort 'magische realiteit' van zijn wereld. Het doel van dwanghandelingen is om jezelf te beschermen tegen deze betekenissen en deze realiteit; obsessieve acties kunnen worden uitgevoerd om uitputting te voltooien en worden gekenmerkt door hun ineffectiviteit.

Basistheorieën voor de behandeling van pre-oedipale patiënten volgens Hayman Spotnitz:

1. In klassieke analyse proberen we een positieve relatie met de patiënt tot stand te brengen, een 'werkalliantie' die de pre-oedipale patiënt niet kan vormen. Dat. in de moderne analyse verwachten we niet dat de gestoorde patiënt kan samenwerken en positieve relaties kan aangaan of in therapie kan blijven zonder het gebruik van speciale technieken. We proberen ons te concentreren op de therapeutische situatie, met de focus op het leren en oplossen van specifieke pre-oedipale resistenties die de voortgang van de behandeling belemmeren.

2. Bij het werken met de pre-oedipale patiënt proberen we een sfeer te creëren die de manifestatie van agressie mogelijk maakt.

3. Bij de behandeling van de oedipale patiënt bevorderen we de ontwikkeling van een objectieve transfer die leidt tot een transferneurose. Met de pre-oedipale patiënt vormen we een narcistische overdracht, hier is het zelf van de patiënt het object, maar het wordt op de analyticus geprojecteerd.

4. In de klassieke analyse zijn de verbale, vaak intellectuele uitingen van de patiënt belangrijk voor de ontwikkeling van therapie. Maar bij het werken met een meer gestoorde patiënt kunnen we hier niet op rekenen, daarom is het noodzakelijk om met meer primitieve vormen van verbale communicatie te werken.

5. Bij de klassieke techniek is de patiënt ook verantwoordelijk voor het succes van de therapie. In de moderne analyse is het de analyticus, als moeder van het kind, die volledig verantwoordelijk is voor het wel of niet slagen van de therapie.

6. In de klassieke versie proberen we de weerstand vanaf het begin op te lossen. Bij pre-oedipale patiënten gaat het vooral om het versterken van het ego en zijn afweer. Daarom moet ervoor worden gezorgd dat de afweer niet wordt vernietigd voordat wordt geprobeerd resistenties in een behandelsituatie op te lossen. We kunnen samen met de patiënt zijn weerstand versterken (n / r: de patiënt "Ik haat Kiev. Ik moet naar Lviv verhuizen" analist "waarom naar Lviv? Misschien is het beter om naar het oosten te gaan, bijvoorbeeld naar Donetsk? ")

7. In The Problem of Anxiety formuleert Freud vijf fundamentele weerstanden die volgens hem werken bij de oedipale patiënt. Voor de behandeling van de pre-oedipale patiënt ontwikkelde Spotnitz een alternatieve groep van vijf weerstanden die van toepassing zijn op deze meer gestoorde individuen, zoals beschreven in Spotnitz' boek Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient: A Theory of Technique.

* weerstand vernietigende therapie

* weerstand tegen de status quo

* weerstand tegen vooruitgang

* weerstand tegen samenwerking

* weerstand tegen het einde van de behandeling

8. In zijn vroege werken keurt Freud de ontwikkeling van tegenoverdrachtsgevoelens bij de analyticus af, omdat hij deze in strijd acht met het principe van de neutraliteit en objectiviteit van de analyticus. In de moderne analyse zijn deze gevoelens een uiterst belangrijk element in therapie, fungeren ze als manifestaties en sleutels tot vele aspecten van de dynamiek van het behandelproces.

TECHNIEK

een). De belangrijkste taak van de patiënt in de klassieke benadering is vrije associatie, maar in de moderne praktijk wordt dit vermeden omdat dit kan leiden tot fragmentatie van het ego en verdere regressie. In plaats daarvan wordt de patiënt aangemoedigd om te zeggen wat hij wil.

2). De belangrijkste interventie in de klassiekers is interpretatie. In het werk met de pre-oedipale patiënt wordt het vervangen door emotionele verbale communicatie, sterke gevoelens en toestanden worden opgeroepen, ze worden bestudeerd en gebruikt voor vooruitgang.

3). De klassieke analyticus lost weerstand op door interpretatie, de moderne - door het gebruik van alternatieve vormen van verbale communicatie zoals gehechtheid, spiegeling, reflectie.

4). Bij een neuroticus bepaalt de analist gewoonlijk de frequentie van de sessies; bij een pre-elliptische patiënt plant de patiënt zelf, met hulp van de analist, een manier van vergaderen.

vijf). Orthodoxe analist J richt zijn vragen en antwoorden meestal op de patiënt door egogerichte interventies te formuleren. Modern - zal objectgeoriënteerde interventies gebruiken.

6). De bank in de klassieke techniek wordt alleen gebruikt bij een hoge frequentie van ontmoetingen en bij patiënten bij wie de narcistische stoornis als geneesbaar wordt beschouwd; in moderne analyse kan de bank bij alle patiënten worden gebruikt.

7). Het belangrijkste doel bij de behandeling van een pre-oedipale patiënt is hem te helpen 'alles' te zeggen. We proberen het niet eens te zijn met het standpunt van de patiënt. Volgens Spotnitz: “Vaak blijkt het standpunt van de patiënt beter dan dat van de analist. De patiënt heeft informatie uit de eerste hand.” Spotnitz baseert zijn systeem op 2 uitspraken van Freud: "Je kunt de patiënt alleen maar antwoorden dat alles zeggen ook echt alles zeggen betekent." En ook: "Deze robot voor het overwinnen van weerstand is de belangrijkste functie van de analyse." Aangezien we tijdens de sessies vaak een beroep doen op het geheugen, is het gepast om de mening van Spotnitz hier te citeren: “Moderne analyse is een methode die de patiënt helpt belangrijke doelen in het leven te bereiken door alles te vertellen wat hij wel en niet weet over zijn geheugen. Het is de taak van de analist om de patiënt te helpen alles te zeggen en verbale communicatie te gebruiken om zijn weerstand op te lossen om alles te zeggen wat hij wel en niet weet over zijn geheugen."

acht). De klassieke analyticus beperkt zijn techniek vooral tot interpretatie.

negen). Bij het werken met een patiënt met een diepe regressie zal de moderne analyticus zijn interventies beperken tot 4 of 5 objectgerichte vragen per sessie om regressie te beperken en de ontwikkeling van narcistische overdracht te bevorderen.

Spotnitz' concept van narcistische verdediging: In de vroege levensfasen ontwikkelt het ego een reeks verdedigingen, vanwege de angst dat uiterlijke uiting van woede of haat jegens ouders zal leiden tot een verlies van de relatie met hen. Sommige van deze angsten kunnen angst omvatten voor de almachtige vernietiging van het object, wat leidt tot angst voor vergelding, zelfvernietiging, verlating, verwoestende afwijzing. Er kan ook een magische fantasie zijn dat haat tegen een geliefd object de goedheid van dat object zal vernietigen en dat het kind de kans op de liefdesrelatie waarop hij hoopt, verspilt.

Bij normale en neurotische depressie zien we dat het conflict van het individu verband houdt met het zelf en het externe object, terwijl bij diepe of psychotische depressie het conflict, zoals Bibring suggereert, intrapsychisch is en zich ontvouwt tussen het superego en het ego, het zelf.