Moeilijke Cliënt Of Moeilijke Psychotherapeut?

2024 Auteur: Harry Day | [email protected]. Laatst gewijzigd: 2023-12-17 15:51

Cliënten met wie psychotherapeuten moeilijk kunnen communiceren, kunnen in twee groepen worden verdeeld: sommigen met chronische psychische aandoeningen, anderen met persoonlijkheidsstoornissen. Natuurlijk hebben deze cliënten de meest uitgesproken aandoeningen, in de regel langdurige, waarvan de prognose zeer twijfelachtig is. De communicatiestijl van zulke mensen ziet er uitdagend uit: ze zijn praktisch niet in staat om gezonde relaties met anderen aan te gaan en te onderhouden. Gewoonlijk neigen deze cliënten naar een van de twee polen - ze zijn passief, apathisch, of ze zijn vatbaar voor agressiviteit, impulsiviteit, wraakzucht, manipulatief gedrag. Dergelijke mensen gedragen zich in de regel al heel lang op deze manier en zijn vastbesloten om dezelfde koers te varen.

Veel auteurs geloven dat moeilijke cliënten niet bestaan, er zijn alleen moeilijke psychotherapeuten. Om deze bewering te testen, werd een speciale studie uitgevoerd om de mening van vooraanstaande Amerikaanse clinici over deze kwestie te achterhalen. Alle geïnterviewde psychotherapeuten waren het erover eens welke cliënten als het moeilijkst beschouwd moesten worden. Bepaalde diagnostische categorieën kwamen vanzelf naar voren: borderline, paranoïde, antisociale persoonlijkheden en met somatische manifestaties. Narcistische stoornissen zijn ook opgenomen in deze lijst, omdat cliënten met deze stoornissen vatbaar zijn voor geweld, ook tegen zichzelf. Vaker dan anderen, mensen met alcohol- en drugsverslaving, chronische psychische aandoeningen, cliënten die behoren tot pathologische familiesystemen en ziekenhuispatiënten, bekend als "gomers" (Get Out of My Emergency Room - Get Out of My Emergency Room - Get Out van Mijn Spoedeisende Hulp - Ouderen die geen aandacht hebben, zijn in de regel verenigd door hun onomkeerbare mentale veranderingen, de aanwezigheid van complexe symptomen, het onvermogen om met de normale rol van volwassenen om te gaan en het ontbreken van een plek om naartoe te gaan na ontslag uit het ziekenhuis).

In een factoranalyse van de mogelijke interne reacties van psychotherapeuten op het gedrag van moeilijke cliënten, vonden de onderzoekers dat, tegen de achtergrond van de probleempopulatie, cliënten met depressies en suïcidale neigingen de sterkste gevoelens oproepen. Artsen vonden het veel moeilijker om met cliënten met een ernstige depressie en intense tegenstrijdige gevoelens om te gaan dan met in het ziekenhuis opgenomen borderline- of schizofrene patiënten. Aan de ene kant heeft de therapeut een sterk verlangen om het leven van de cliënt te redden, om hem te helpen omgaan met wanhoop. Aan de andere kant voelt hij frustratie, angst en zijn eigen machteloosheid. Soortgelijke gevoelens worden opgeroepen door andere cliënten die behoren tot de categorie van moeilijk, die niet zozeer weerstand bieden als het gewoon moeilijk is om met hen samen te werken, in het bijzonder hebben we het over slachtoffers of daders van incest, evenals slachtoffers van marteling.

Erkend moet worden dat bijna alle diagnostische categorieën van cliënten als een bron van unieke problemen dienen en voor psychotherapeuten bijzondere problemen veroorzaken, moeilijkheden bij het communiceren met een cliënt in het proces van psychotherapie hangen weinig af van hun symptomen: de hoofdrol wordt ze reageren op hun problemen. Niet alle drugsverslaafden of personen die lijden aan obsessief-compulsieve stoornissen of chronische depressies hebben speciale moeilijkheden voor de therapeut. In feite kan de grootste voldoening worden verkregen door te werken met mensen die lijden aan ernstige pathologie.

Vaak werken clinici het liefst met cliënten die aan de meest ernstige aandoeningen lijden, niet alleen om hun gezag te vergroten of in een aanval van masochisme, maar vooral omdat dergelijke cliënten hun hulp meer nodig hebben dan anderen. Psychotherapeuten met ervaring in dit werk zijn van mening dat de aard van de stoornis niet noodzakelijkerwijs problemen veroorzaakt, of het nu gaat om patiënten met schizofrenie, verkrachters, borderline-persoonlijkheden of middelenmisbruikers, de unieke manier van manifestatie van symptomen in elk geval en de reactie van de klant op de geproduceerde interferentie.

Elke poging om een cliënt de neiging om weerstand te bieden aan verandering als moeilijk voor te stellen, roept minstens twee problemen op. Ten eerste weerspiegelt een dergelijk concept de opvattingen over de weerstand van de therapeut zelf en houdt mogelijk geen rekening met het belang van omgevingsfactoren. Ten tweede is het nodig om de dichotomie van zo'n construct te herkennen: de cliënt kan moeilijk of niet moeilijk zijn.

De meesten van ons begrijpen dat het er helemaal niet om gaat of de cliënt moeilijk is of niet, maar om het aantal en de ernst van de problemen die zich voordoen tijdens de therapie. Daarom is het noodzakelijk om niet alleen rekening te houden met de unieke persoonlijke kenmerken van de cliënt (die zijn onhandelbaarheid vooraf kunnen bepalen), maar ook met een aantal andere zaken. Wie saboteert de therapie behalve de directe deelnemers? Wat veroorzaakte de verslechtering van de relatie met de klant? Wat is het met de omgeving en omstandigheden van de cliënt die bijdragen aan de moeilijkheden?

Het vermogen om een betrouwbare diagnose te stellen wordt nog problematischer omdat het proces zelf zeer subjectief is. Als we 10 verschillende psychotherapeuten vragen om de toestand van dezelfde cliënt te beoordelen, is het onwaarschijnlijk dat we twee identieke meningen horen. Stel u ter illustratie voor dat een nieuwe bezoeker uw kantoor binnenkomt en zoiets als de volgende vraag stelt: "Kan ik informatie krijgen over uw kwalificaties en opleiding voordat ik bij u teken?"

Terwijl u nadenkt over uw antwoord op de vraag van de cliënt, laten we eens kijken hoe andere psychotherapeuten deze datinginitiatie interpreteren.

- Een bekend geval. Het zal niet gemakkelijk zijn met hem.

- Geen slechte vraag om mee te beginnen. Ook ik zou mijn leven niet toevertrouwen aan een specialist van wie ik geen idee heb.

- Blijkbaar voelt hij de behoefte om vanaf het begin vast te stellen wie hier de leiding heeft. Ik moet dit goed in de gaten houden.

- Waarschijnlijk voelt hij zich in een onbekende omgeving ongemakkelijk en probeert hij tijd te winnen om eraan te wennen.

- Zolang hij zich op mij richt, hoeft hij niet over zijn eigen problemen te praten.

- Het is merkwaardig dat hij met deze vraag begon. Ik zou graag willen weten waarom?

Elk van deze opties voor het beoordelen van de situatie kan correct zijn. Het is mogelijk dat het werken met zo'n klant niet gemakkelijk zal zijn, maar het is even waarschijnlijk dat zijn vraag volledig gerechtvaardigd is en gedicteerd door de omstandigheden. Op basis van vele andere kenmerken van deze casus - non-verbale, contextuele signalen, redenen voor verwijzing naar therapie, trekt de psychotherapeut een aantal conclusies: dat deze cliënt tot de categorie moeilijk behoort (psychotherapeuten A, C of D), dat de vraag van de cliënt vrij adequaat is (psychotherapeuten B of D) of dat een definitieve beslissing moet worden uitgesteld totdat nader bewijs beschikbaar is (psychotherapeut E). Waarschijnlijk is het de laatste optie die de voorkeur heeft, aangezien de psychotherapeut een neutrale positie inneemt en zorgvuldig observeert wat er gebeurt; deze optie is ook de moeilijkste, omdat de beslissing nog moet worden genomen.

Tijdens de eerste ontmoeting met klanten zijn we zelf vaak bezorgd - we proberen een gunstige indruk te maken, proberen de essentie te achterhalen van wat er gebeurt, nemen een beslissing over wat voor soort hulp een bepaalde klant nodig heeft en of we die kunnen bieden. Interne spanning wordt verergerd door het feit dat de cliënt ons controleert om te beslissen of hij daar hulp heeft gezocht. Hij wil weten wat de therapeut denkt dat zijn probleem is en heeft de therapeut al eerder met soortgelijke situaties te maken gehad? Wat is de geschatte duur van psychotherapie? Waaruit zal deze psychotherapie eigenlijk bestaan? De grootste moeilijkheid is om te proberen een volledig en, indien mogelijk, objectief idee te krijgen van wat er achter het gedrag van deze of gene cliënt zit, zonder je opwinding en angst te uiten.

Sommige psychotherapeuten vinden bijna al hun cliënten moeilijk; anderen zijn het hier niet mee eens of denken helemaal niet na over dit onderwerp. Psychoanalytici hebben de neiging om bij elke cliënt naar tekenen van weerstand te zoeken, aangezien dit een normaal, volledig natuurlijk fenomeen is, en zijn bereid geduldig te wachten tot er eindelijk weerstand optreedt. Probleemoplossende therapeuten zijn daarentegen van mening dat weerstand werd geïntroduceerd door gefrustreerde clinici die niet in staat zijn de cliënt te geven wat hij wil. In ieder geval moet onderscheid worden gemaakt tussen aarzelende en lastige klanten.

Weerstand tegen verandering kan eigenlijk heel natuurlijk zijn als de cliënt met oude gewoonten breekt en deze vervangt door nieuwe, effectievere manieren van functioneren. Moeilijke cliënten hebben de neiging om op bijzonder subtiele manieren weerstand te bieden. Bijgevolg hebben we het over een bepaalde reeks van manifestaties van weerstand tegen het therapeutische proces, dat wil zeggen dat het hele punt zit in de ernst van het gedrag dat inherent is aan deze cliënt ten nadele van hemzelf, evenals in de mate van frustratie van de psychotherapeut.

Men kan twijfelen hoe de vraag van de cliënt in het vorige voorbeeld correct moet worden beoordeeld - of het natuurlijk en logisch is, of het opwinding weerspiegelt, is het een teken van onhandelbaarheid, of ergens in het midden, maar bijna niemand zal twijfels hebben over de vraag vroeg een andere cliënt: “Wat geeft jou het recht om in het leven van iemand anders te komen? Heb je op de universiteit geleerd domme vragen te stellen, of ben je van nature nieuwsgierig?"

In dit geval zullen de meeste psychotherapeuten van A tot E (evenals alle andere letters van het alfabet) het erover eens zijn dat deze cliënt ongetwijfeld als moeilijk wordt geclassificeerd. Ongeacht de oorzaak van haar vijandigheid, of het nu een diepe wond is of gewoon overgevoeligheid, deze cliënt zou zeker veel problemen veroorzaken, zelfs voor de meest geduldige arts.

Wat maakt de klant moeilijk?

Ik wil nogmaals benadrukken dat sommige auteurs volhouden dat er geen moeilijke cliënten zijn, maar alleen moeilijke psychotherapeuten. Daarom beschouwen Lazarus en Fay weerstand als verzinsels van die clinici die geen verantwoordelijkheid nemen voor het falen van de therapie. Bij het bekritiseren van psychotherapeuten die de neiging hebben om hun cliënten de schuld te geven van alle mislukkingen, bestaat het gevaar om naar het andere uiterste te gaan. Natuurlijk zijn beide partijen van de therapeutische alliantie in gelijke mate verantwoordelijk voor het falen van de therapie.

Natuurlijk zijn psychotherapeuten in staat tot fouten en verkeerde oordelen. Onze therapeutische stijl, professionele ervaring en persoonlijke kenmerken hebben inderdaad een grote invloed op de uitkomst van psychotherapie. Het valt ook moeilijk te ontkennen dat er 'moeilijke' psychotherapeuten zijn die zo rigide zijn dat ze sommige van hun cliënten niet kunnen helpen en hen beschuldigen van gebrek aan flexibiliteit. Er zijn echter ook cliënten wier gedragskenmerken het werk van elke clinicus aanzienlijk zullen bemoeilijken, ongeacht zijn competentieniveau. Op basis van de conclusies van talloze onderzoekers en zijn eigen ervaring met clinici, identificeerde Kottler verschillende soorten cliënten die als het moeilijkst worden beschouwd. Hun onderscheidende kenmerken worden beschreven in de volgende post.

Als we zorgvuldig de onderscheidende kenmerken analyseren van die cliënten die psychotherapeuten het moeilijkst vinden, blijkt dat het belangrijkste is dat er meer aandacht aan hen moet worden besteed. Ongeacht de specifieke diagnose (paranoïde toestand, narcisme of borderline toestand), eerste indruk (koppigheid, manipulatie, neiging tot klagen), maar ook ongeacht hun gedrag (afwijzing van hulp, onwil om mee te werken, neiging om onnodige risico's te nemen), vragen moeilijke cliënten iets meer dan de gebruikelijke aandacht van de psychotherapeut, in ieder geval is het grootste probleem voor psychotherapeuten de noodzaak om extra tijd en moeite aan dergelijke cliënten te besteden.

Een ander belangrijk kenmerk van moeilijke cliënten dat psychotherapeuten opmerken, is hun neiging om de therapeutische relatie te beheersen. De weerstand van de cliënt wordt vaak verklaard door het feit dat hij, tegen de achtergrond van wanhoop, probeert het zelfvertrouwen terug te krijgen, waarbij hij de regie over het therapieverloop en de psychotherapeut zelf wil pakken. Dit is een veelvoorkomend verschijnsel. Een echt moeilijke cliënt is echter iemand die niet alleen weerstand toont in de context van een bepaalde situatie, maar daar door zijn karakter aanleg voor heeft. Zo iemand reageert op de dreiging (die hij in alles ziet) met een poging om te domineren in alle interpersoonlijke relaties die zich tijdens zijn leven ontwikkelen.

Het derde onderscheidende kenmerk van moeilijke cliënten van gewone cliënten is de aard van hun psychologische afweermechanismen. Mensen met een hogere-orde afweer, zoals onderdrukking, intellectualisering en rationalisatie, zijn veel gemakkelijker te communiceren dan degenen die gebruik maken van de relatief primitieve afweer die door Kernberg wordt beschreven, zoals splijten, dat wil zeggen, de echte dissociatie van onaanvaardbare impulsen die inherent zijn aan borderline-individuen. Dergelijke mechanismen beschermen de cliënt effectief tegen interne conflicten, maar hebben ook neveneffecten, met name het verminderen van de flexibiliteit en het aanpassingsvermogen van de cliënt.

Het vierde kenmerk van moeilijke cliënten is hun neiging om problemen te externaliseren. Deze mensen zijn in oorlog met de hele mensheid. Ze voelen zich zo slecht dat ze klaar zijn om wraak te nemen voor al het onrecht dat hen in het verleden is aangedaan. “In plaats van toe te geven dat er een probleem in zichzelf is, en dus de mogelijkheid om het op te lossen, schrijft zo iemand het probleem toe aan de buitenwereld. Het zijn "andere mensen" die niet van hem houden, zich bemoeien met zijn leven, zijn angst en bezorgdheid veroorzaken, zijn rechten toe-eigenen. "Daarom worden alle krachten gehaast om het recht te herstellen, iedereen en iedereen te vertellen over de flagrante wetteloosheid en zichzelf te beschermen tegen denkbeeldige aanvallen, aanvallen van de dichtstbijzijnde mensen.

Geconcludeerd kan worden dat de meeste psychotherapeuten vergelijkbare ideeën hebben over de moeilijkste cliënten. Deze klanten vragen meer van ons dan wij kunnen of willen geven. Ze vechten constant met ons en proberen ons te dwingen hun grillen te vervullen. Ze zijn het hardnekkig oneens met onze visie op hun problemen. En als ze toch enkele van hun tekortkomingen toegeven, weigeren ze onze aanbevelingen op te volgen om ze te verhelpen.

Vervolg

Colson, DB en anderen. Een anatomie van tegenoverdracht: reacties van het personeel op moeilijke psychiatrische ziekenhuispatiënten. Ziekenhuis- en gemeenschapspsychiatrie. 1986

Jeffrey A. Kottler. De complettherapeut. Compassionate therapie: werken met moeilijke cliënten. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (tekstschrijver)

Kernberg, OF. Ernstige persoonlijkheidsstoornissen: psychotherapeutische strategieën 1984

Lazarus, AA & Fay, A. Weerstand of rationalisatie? Een cognitief gedragsperspectief. In P. Wachtel (red.), Weerstand: psychodynamische en gedragsbenaderingen. 1982

Steiger, W. A. Omgaan met moeilijke patiënten. Psychosomatiek. 1967

Wong, N. Perspectieven op de moeilijke patiënt. Bulletin van de Menninger Kliniek. 1983